МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

подотрасль личного страхования, обеспечивающая формирование целевых фондов за счет взносов предприятий, местных органов власти, граждан и использование их для финансирования медицинского обслуживания населения. Введено в РФ Законом «О медицинском страховании» (1991). Подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное М.с. (ОМС) обеспечивает население бесплатной медицинской помощью за счет Фонда обязательного медицинского страхования. Распределение ден. средств на финансирование медицины между лечебными учр-ниями производят прошедшие аккредитацию страховые медицинские организации (СМО), а иногда территор. фонды М.с. Между СМО и лечебным учр-нием заключается договор на предоставление лечебно-профилактич. помощи населению. Договор определяет объем, виды и стандарты предоставляемых медицинских услуг, их стоимость, порядок расчетов, ответственность сторон. Средства из территор. фондов ОМС поступают в СМО по среднедушевым нормативам в соответствии с численностью населения, обслуживаемого лечебными учр-ниями, связанными договорными отношениями со СМО (посредником между фондом ОМС, медицинским учрнием и населением). СМО обязаны вовремя оплачивать медицинские услуги, проводить экспертизу их объема и качества, осуществлять юридич. защиту интересов населения. Медицинские услуги населению предоставляются на основе Базовой программы ОМС граждан РФ, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 23 янв. 1992. Она устанавливает минимально гарантированный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению по 29 осн. видам медицинских услуг. В нее не входят социально значимые заболевания: их профилактику и лечение финансирует гос. бюджет. Субъекты Федерации разрабатывают свои программы на основе базовой, но перечень медицинских услуг не может быть меньше установленных базовой программой. Территор. программы ОМС содержат: перечень видов и условий оказания медицинской и лекарственной помощи; перечень медицинских учр-ний, предоставляющих лечебно-профилактич. услуги по данной программе; требования к качеству медицинской помощи; предельные тарифы на медицинские услуги. В системе ОМС формируются резервы. Эти временно свободные средства инвестируются в высоколиквидные ценные бумаги, банковские депозиты с целью получения дополнит. доходов. Доходы от инвестиций в соответствии с законодательством используются на пополнение фондов ОМС, улучшение материально-технич. базы лечебных учр-ний и экономич. стимулирование работников, обслуживающих ОМС. Систему ОМС дополняет добровольное М.с. (ДМС), правила к-рого разрабатывают страховые компании. По сравнению с др. видами страхования ДМС имеет особенности: страховщик не только оплачивает, но обязан организовать лечение застрахованного; производя страховую выплату, страховщик рассчитывается не с застрахованным, а с медицинским учр-нием. На российском страховом рынке действуют разнообразные виды ДМС: на случай определ. болезни или тяжелых заболеваний, инфицирования ВИЧ, гепатитом, клещевым энцефалитом и др. Наиболее распространен комплексный вид ДМС, предусматривающий неск. условий страхования, к-рые включаются в конкретные договоры страхования по выбору страхователя: гарантир. предоставление амбулаторного лечения, с обслуживанием на дому или без него, со скорой помощью или без нее; гарантир. предоставление услуг стационара, включая необходимость хирургич. лечения; полная страховая защита, объединяющая все перечисл. выше виды ответственности страховщика. В РФ преобладает групповое ДМС за счет средств пртий. Страховщик заключает с пр-тием-страхователем договор М.с. Работникам выдаются полисы. К правилам и полису обязательно прилагаются страховые медицинские программы, где указаны условия страхования, виды медицинской помощи, предусмотр. договором, и медицинские учр-ния, в к-рых имеет право обслуживаться застрахованный. СМО при заключении договора страхования представляет на согласование со страхователем список медицинских учрний, с к-рыми у нее заключен договор на обслуживание застрахованных и согласованы прейскуранты. Страховые фонды ДМС формируются за счет страховых взносов, уплачиваемых страхователями. Их размеры исчисляются на основе тарифных ставок. Расчет последних производится посредством использования классич. методики расчета страховых тарифов в краткосрочных (рисковых) видах страхования, но с нек-рыми особенностями – необходимостью четкого определения страхового события (см. Страховой случай), от вероятности наступления к-рого в первую очередь зависят размеры страхового фонда. Большинство российских страховых компаний ориентируются на показатель вероятности обращения за медицинской помощью. Для расчета этого показателя во всех регионах страны ведется медицинская статистика. За рубежом финансирование медицины осуществляется как за счет соц. страхования с участием гос-ва, предпринимателей и населения, так и за счет системы частного добровольного М.с., проводимого в групповой и индивидуальной форме. Как правило, частное преобладает. При групповом страховании в уплате взносов участвуют предприниматели, используя прибыль. Мировая страховая практика выработала бесчисленное кол-во разновидностей М.с. Наиболее популярны след. виды комплексного страхования: амбулаторное (его часто называют обычным); госпитальное; хирургическое; на случай внезапных тяжелых заболеваний; от понижения доходов во время болезни